醫(yī)改目標(biāo)：方便群眾就近看大病
陜西傳媒網(wǎng)-陜西日報 2015年06月05日
日前,，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）,，指出2015年要在全國所有縣級公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，在2017年基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現(xiàn)大病不出縣,，努力讓群眾就地就醫(yī)。
當(dāng)下,，縣級公立醫(yī)院面臨著怎樣的運(yùn)行難題,，為了保證公益性，在編制,、投入方面還需要哪些支持,，我省今年推行的分級診療體系如何契合國家政策？記者進(jìn)行了調(diào)查,。
醫(yī)療投入：政府負(fù)主責(zé)
在西安市未央?yún)^(qū)中醫(yī)醫(yī)院,，記者詳細(xì)詢問了藥品和檢查價格。在這里,，一盒芬必得的價格為12.97元,，益薩林阿莫西林一盒為2.25元，白云山復(fù)方丹參片為5.6元每瓶,。檢查項目中,，做一次多普勒腹部超聲只需要69元，心電圖13元,。
“2012年縣級公立醫(yī)院藥品零差率實施后,，藥物的價格都降下來了。現(xiàn)在檢查費(fèi)也不貴,，醫(yī)生自然不會開大處方,、大檢查單?！痹撫t(yī)院黨支部書記李萬興說,。患者劉云霞來這里看骨科,，也對這里的服務(wù)和診療價格比較滿意：“一般的病五十塊錢內(nèi)就解決了，離家里也近,，特別是風(fēng)濕病,、關(guān)節(jié)炎等老年病，看起來特別方面,?！?/p>
然而，這個醫(yī)院的運(yùn)行，卻面臨著一些問題,。據(jù)了解,，該醫(yī)院雖是公立醫(yī)院，但編制只有13人,，而按照床位數(shù)和醫(yī)護(hù)人員1?1.6的比例,，這個醫(yī)院應(yīng)有160人的編制。而財政每年為醫(yī)院的20個在冊職工撥付基本工資和70%的績效工資,，為66個臨聘人員提供每月2300元的補(bǔ)助,，醫(yī)院還要為護(hù)工、醫(yī)生等提供每月1000到3000元不等的補(bǔ)貼,。
“從4月開始,，銀行要求區(qū)財政局給這里的撥款必須進(jìn)入‘零余額賬戶’，但由于單位性質(zhì)原為‘自收自支’,，銀行要求差額或者全額,，所以拒絕打款，醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)暫時‘?dāng)囝D’,?！痹撫t(yī)院副院長高衛(wèi)說。
在這家醫(yī)院,，記者看到了2013年發(fā)行的《西安市未央?yún)^(qū)人民政府關(guān)于推進(jìn)區(qū)級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》,，詳細(xì)規(guī)定了取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,、落實財政投入政策,、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等諸多措施?！皩嶋H上,，區(qū)衛(wèi)生局、財政局對我們的工作也非常支持,，但現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制還是沒理順,。”李萬興說,，“公立醫(yī)院就要體現(xiàn)公益性,，政府多投入、多上編制,，不要讓我們老是頭疼賺錢的事,。”
針對這些問題,，《實施意見》中明確指出要落實政府投入責(zé)任,?？h級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,、人才培養(yǎng),、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損等政策都應(yīng)由政府主導(dǎo)落實,。
改革方案中還主張改革財政補(bǔ)助方式,，強(qiáng)化財政補(bǔ)助與醫(yī)院績效考核結(jié)果掛鉤，完善政府“購買服務(wù)”機(jī)制,。對位于地廣人稀和邊遠(yuǎn)地區(qū)的縣級公立醫(yī)院,，可探索實行收支兩條線，政府給予必要保障,。
動態(tài)調(diào)整：編外職工不是“二等公民”
26歲的何敏在大荔縣婦幼保健院檢驗科工作,。這位畢業(yè)于西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的姑娘，反倒喜歡在縣城工作：“在大城市工作,，發(fā)的工資除去生活成本就沒剩多少錢,，上下班都在路上堵著。而這里工作壓力不大,，花銷也少,，轉(zhuǎn)正后每月也能拿3000多元，挺好,?！焙蚊羰窃撫t(yī)院的聘用人員，這家醫(yī)院門診每年13萬人次,，住院3.3萬人次,，在當(dāng)?shù)剌^有名氣。目前醫(yī)院有在編醫(yī)護(hù)人員100余人,，但定編260人,，缺口較大?！皬?012年到現(xiàn)在,，我們醫(yī)院只進(jìn)了10個正式在編的醫(yī)生，其余新進(jìn)的都是聘用人員,，醫(yī)生隊伍不太穩(wěn)定,。”該醫(yī)院院長周繼虎說,。每年大荔縣衛(wèi)生局和醫(yī)院一同去陜西的醫(yī)學(xué)類高校招聘,，但招來畢業(yè)生后，還要由縣人社局和編辦負(fù)責(zé)面試,，面試不上就不能上編,。“醫(yī)院特別缺影像,、麻醉學(xué)的醫(yī)生,，好不容易招來的大學(xué)生，承諾的編制很多拖而未決,，有的學(xué)生一氣之下就走了,。”周繼虎說,。
在采訪中記者發(fā)現(xiàn),，這種缺編、缺人才的局面在縣級公立醫(yī)院廣泛存在,?；鶎恿羧耍咝胶头€(wěn)定是兩大途徑,，但縣級公立醫(yī)院公益性較突出,，往往不能為醫(yī)護(hù)人員提供高薪回報。加上醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的編制長期以來缺乏,，“一編難求”的局面仍未打破,，不僅人才難以留住，臨聘人員流動為醫(yī)院帶來的醫(yī)療風(fēng)險則更令人擔(dān)心,。
“從2003至2013年,，全省年住院病人從154萬發(fā)展到543萬。十年間執(zhí)業(yè)醫(yī)師卻僅從60294人增長到71176人,，18%的醫(yī)生增長量直面2.5倍的住院病人增長量,。基層醫(yī)療工作者缺乏,，陜南某縣疾控中心60多名員工中,，僅有3個是公共衛(wèi)生專業(yè)‘科班出身’?！蔽靼册t(yī)學(xué)院黨委書記范兵說,。
《實施意見》中提出了“動態(tài)調(diào)整”的機(jī)制，合理核定縣級公立醫(yī)院編制總量,，創(chuàng)新縣級公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式,，逐步實行編制備案制。在崗位聘用,、收入分配,、職稱評定、管理使用等方面,，對編制內(nèi)外人員統(tǒng)籌考慮,，按照國家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險制度改革,。未來，即使是聘用人員,，“二等公民”的身份也會逐漸弱化,，同工同酬，解決醫(yī)院“留人難”的痼疾,。
分級診療：年底全省推開
多年來,，陜西的新農(nóng)合走在全國前列。早在2007年,，陜西就早于全國3年實現(xiàn)了新農(nóng)合全省覆蓋,，且資金貼補(bǔ)始終高于全國水平。從2004到2014年,，農(nóng)民住院的比例從2.7%上漲到12%,，已經(jīng)接近中等發(fā)達(dá)國家的水平。
新農(nóng)合為百姓帶來實惠的同時,，分級診療,、合理利用寶貴的醫(yī)保資金便顯得尤為重要。咸陽市長武縣是陜西醫(yī)改“一市十縣”試點(diǎn)縣,，長武縣人民醫(yī)院院長魏寶民感受明顯：“目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能向縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診,，縣醫(yī)院可以向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。正常流程應(yīng)該是醫(yī)生接診后根據(jù)需要,，簽字后由院長審核,。但如果有參保新農(nóng)合的農(nóng)民在大城市打工，有突發(fā)疾病,，在急診看過,、住院后，還得在戶口所在地縣醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單,。但縣醫(yī)院沒看到病人,，自然不愿意開。來回3天時間的折騰,，也對農(nóng)民的報銷產(chǎn)生影響,，加重了病人的負(fù)擔(dān)?！?/p>
該醫(yī)院年門診量13萬,，年住院量14000多人。政府負(fù)責(zé)投入醫(yī)院在編職工全部基礎(chǔ)工資,、績效工資的70%,，大型設(shè)備、醫(yī)院基本建設(shè)也由政府負(fù)責(zé),。在魏寶民看來,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向醫(yī)院的轉(zhuǎn)診十分必要,，按照病種和快慢程度進(jìn)行規(guī)范轉(zhuǎn)診也會讓醫(yī)院免于“頭痛”。目前長武縣已經(jīng)擬定了有關(guān)分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定,，實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診將進(jìn)一步規(guī)范,。
在本次改革中,，縣級公立醫(yī)院要構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動的分級診療模式?；鶎舆M(jìn)行首診,，并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)?？h級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道也會建立,，確定各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療的主要病種，明確出入院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),。以后患者確因病情原因需要上轉(zhuǎn),，醫(yī)院開具的證明將作為辦理上級醫(yī)院入院手續(xù)和醫(yī)保支付的憑證，不讓百姓多花冤枉錢,。
2015年,，按照省衛(wèi)計委安排，分級診療5月1日起在寶雞市和子長縣等“一市十縣”推行,，10月1日起在關(guān)中推行,，年底前全省推開。提高基層報銷比例,，拉大報銷差距,，引導(dǎo)群眾首診在基層。
截至記者發(fā)稿時,，陜西省衛(wèi)計委表示,，我省也將出臺落實國務(wù)院《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》相關(guān)文件，正在準(zhǔn)備中,。
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